财联社11月10日讯（记者 高萍）医疗险示范条款和商保药品推荐清单出炉。11月10日，中国保险行业协会发布《一般商业医疗保险（短期）示范条款》《一般商业医疗保险（长期）示范条款》《城市定制型商业医疗保险示范条款》（统称医疗险示范条款）和《商业健康保险药品保障推荐清单（第一版）》（简称商保药品推荐清单）。
其中，医疗险示范条款首次将调解介入争议处理写入条款，还引导保险公司在条款中对保障责任以计划表的形式清晰列示等。商保药品推荐清单则在经过多轮征求意见后，首批遴选了58款推荐药械，基本医保目录外自费药32款，占比近六成。
受访保险行业人士对财联社记者表示，三个医疗险示范条款以及可配套使用的商保药品推荐清单，填补了行业空白。
“清单遴选的药械既覆盖肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发的恶性肿瘤，也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤，给重病家庭增添用药选择。”保险行业人士分析，从创新程度来看，近半数为1类创新型或2类改良型新药，推动前沿疗法惠及更多患者。从保障范围来看，近六成为基本医保目录外的自费药，进一步拓宽创新药支付渠道。
中保协相关负责人表示，下一步，将建立动态评估和调整机制。密切跟踪实施情况，重点关注消费者反馈、药品临床应用、保险理赔及用药需求变化，适时优化医疗险示范条款和商保药品推荐清单，逐步将临床价值更高、群众急需、符合商业保险运行规律的药品合理纳入推荐范围。
推荐清单首批遴选58款药械 基本医保目录外自费药32款
“近年来，商业医疗保险成为行业发展的主要增长点，也是服务民生保障的重要支撑，但与人民群众日益增长的健康保障需求相比仍有差距。”提及医疗险示范条款和商保药品推荐清单出台的初衷，保险行业人士分析称。
上述保险行业人士进一步称，各公司条款表述差异较大，免责条款、理赔材料等内容要求各异，免赔额等常用概念口径不一。需借鉴行业此前发布定期寿险、终身寿险示范条款的经验，研究制定医疗险示范条款，提升规范化、标准化、通俗化水平，推动行业更好保护消费者合法权益。
另外，行业已承担了相当数量的创新药保障，但离人民群众实际需求仍有差距，社会公众对相关保障的了解也比较有限，为将更多创新药纳入保障范围、更好管控风险、提升经营可持续性，亟需制定符合行业实际、契合商保经营规律的商保药品推荐清单。
据了解，2025年6月，中国保险行业协会健康险专委会牵头，启动了医疗险示范条款和商保药品推荐清单制定工作。就最新出炉的医疗险示范条款来看，医疗险示范条款搭建了三类主要产品条款的示范性框架，统一了关键规则和核心概念，重点围绕消费者权益保护进行了规范。其中，统一了医疗机构类型表述及“免赔额”“合理且必要”等24个常用释义，减少理解偏差。同时，对保险责任、赔付标准、续保条件等关键内容作规范表述。
商保药品推荐清单作为医疗险示范条款的重要组成部分，适用于院外特定药械责任，与短期、长期两款一般商业医疗保险示范条款配套使用。清单的编制经多轮征求意见，首批遴选了58款推荐药械，适应症覆盖了肺癌、肝癌、血液肿瘤等我国高发恶性肿瘤，同时也包括神经母细胞瘤等被纳入国家罕见病目录的肿瘤。其中，1类创新药25款、2类改良型新药2款，合计占比近半数；基本医保目录外自费药32款，占比近六成。
财联社记者了解到，保险行业将根据药品创新进展、临床应用变化等因素及时评估，适时动态调整，将更多市场需求大、临床价值高的药品合理纳入推荐清单。同时，有条件的保险公司可结合自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，进一步满足群众多层次、差异化的用药保障需求。
保障范围可拓展 消费者需要注意两方面内容
中保协相关负责人介绍，此次发布的医疗险示范条款和商保药品推荐清单均为示范性参考文本，不具有强制性。
需要指出的是，为确保落地实施，此次同步明确了配套使用规则。对于采用一般商业医疗保险（短期）、一般商业医疗保险（长期）示范条款的保险产品，其约定的院外特定药械清单需涵盖此次发布的58款推荐药械。在此基础上，保险公司可以结合消费者需求和自身风控能力，将中国精算师协会同步发布的、已作成本测算的药品，及其他罕见病、慢性病等药品合理纳入产品保障范围，提供差异化的保险产品和服务。
在商保药品推荐清单理解方面，财联社记者了解到，消费者需要重点注意两个方面内容。首先是保障价值有提升。目前，市场上主流的商业医疗保险产品已将住院期间、在医院内发生的合理且必要的医疗费用，纳入保障范围，不受此清单限制。
“此次发布商保药品清单，是针对部分患者在医院以外购买药品的需求。首批纳入的主要是市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械，可更高效地满足消费者多样化、品质化的用药需求。”中保协相关负责人称。
其次是保障范围可拓展。这58款药械并不是商业医疗保险院外购药责任可覆盖的全部药品，而是其中经专家评审、行业投票遴选出的共识度最高的部分。保险公司可在此基础上，自主扩展药品保障范围，合理纳入更多百姓需要、商保可保的药品。不同保险产品在保障范围、赔付比例、免赔额等方面可能存在差异。