本文来自微信公众号： 健闻咨询 ，作者：于焕焕，编辑：李琳，题图来自：视觉中国
两个月前，6岁女童“小美”在研究者发起的基因编辑临床试验中死亡。过去两个月，4位受试者家属曾向我们讲起亲人的遭遇——面对重大损伤甚至离世，他们悲痛、不解，更重要的是不知该去找谁解决。
一位上市药企法务听行业前辈提过一个平均数字——每入组100例受试者，就会发生1例受试者纠纷案。每一起临床损害事件的曝光，往往伴随着相似的叙事弧线：受试者家属走上维权之路，舆论短暂聚焦，涉事方迅速介入，最终以一笔赔偿换取沉默与撤诉。
事件平息了，但问题没有消失——它只是被转移到了下一份和解协议里，等待下一次以更激烈的方式浮出水面。
真正值得追问的，或许不是某一位研究者是否瞒报、某一家药企是否赔钱，而是一个更宽口径的问题：当临床损害发生时，我们究竟有没有一套可预期的、独立的、不因“闹”与“不闹”而区别对待的处理机制？
“临床试验正处于一个相对混乱的状态，不对的声音太大了，掩盖了正确的声音。”万帮喜说道。
律师万帮喜是一位熟悉药物警戒、临床损害的资深行业从业者，最近几年，他代理过多起临床损害事件的官司。在他看来，息事宁人式的赔偿正在掩盖风险，而掩盖本身，又在制造更大的危机。
以下是《健闻咨询》与万帮喜的对话。
“不能让事件曝光”
《健闻咨询》：幼童“小美”的基因编辑死亡事件，让临床损害事件被公众所知。但那是一起研究者发起的临床试验。如果研究者隐瞒、未向监管部门报告可能会发生的严重不良事件（SAE或SUSAR），违法吗？
李栋：隐瞒死亡事件肯定是违法的。中国、美国、欧盟都有强制报告制度，隐瞒安全事件明确违反GCP（药物临床试验质量管理规范）和《药品管理法》的相关规定。
我的观察是，注册临床相对严格，瞒报、漏报很少。但在818之前，IIT（研究者发起的临床试验）缺乏监管，的确有瞒报现象。
我曾遇到过一个案子，研究者认为一种兽药可能攻克某疾病，所以发起IIT，结果第一位病人效果尚可，第二位病人因药物毒性死亡，但研究者依然没有停下，又给第三位、第四位病人使用，最终证明这个药无效。一定程度上，研究者自身更在意药物是否有效，而不在意受试者的安全与否。
《健闻咨询》：“小美”事件后，一位患儿家属跟我们说，他们依然有极强的意愿让孩子尝试基因编辑疗法。得知孩子的疾病进程后，他们无法什么都不做，看着孩子一天天地走向凋落。如果家长们充分了解风险，但仍选择尝试，这是可以的吗？
李栋：法理上我认为是可以的。患者家属的需求是真实存在的，每个人的风险偏好意识不同，一个例子是安吉丽娜·朱莉，在未患癌的情况下，因BRCA基因突变切除了乳腺。
但有许多原则和规范需要遵守，比如合同中约定试验发起者的责任边界、严格的知情同意和信息透明。
在以上基本权益的保障下，法律上有一种行为叫自担风险。试验有风险，但患者愿意尝试并承担风险，因为他们有自己的价值判断和决策权。前提是试验、流程本身合理，合法，合规，以及充分的风险告知。
在过程规范、无过错且研究者穷尽了自己认知内所有保护措施的前提下，试验中无可避免出现意外时，患者及家属自担风险，研究者不需要担责，这种重重保护下的意外风险就像打篮球、走路也有可能出事。
《健闻咨询》：小美事件曝光后，一位研究者担心“基因治疗甚至罕见病的治疗又要进入一段至暗时期”。高风险的试验是不是就不该做？
李栋：不。我曾就这个问题请教过几位专家，得出的结论是，要衡量风险与获益。
若一类受试者不参与临床的疾病风险是10，参加临床的风险是15，那各相关方需要为这提高的5分风险负责，研究者需要遵循伦理，做好前期研究，穷尽可能管控风险，且事前告知受试者可能的风险。在此基础上，双方通过知情同意书约定，若有不良反应或意外情况，申办方该承担哪些费用。
做好这些，即便出现SAE或SUSAR，申办方和研究者都是没有过错责任的。
《健闻咨询》：我们接触过几位正在维权的、临床损害的受试者家属，他们很难追寻事实。现实情况是怎样的？临床试验中的违规现象是普遍存在的吗？
李栋：不能说普遍，但绝对不罕见。一般临床损害的纠纷事件曝出后，各方最先做的动作就是息事宁人，给钱平事，但这一定程度上掩盖了更深层次的、广泛的风险。
比如我接触的一个案子，细胞治疗领域，明面上手续齐全、合法合规，是以临床试验的名义，但私下里医生跟患者说好收多少钱，最后医生过量用药，患者出事。出事后，医生吓得不得了，就要求申办方满足受试者家属的所有诉求。赔付的钱，要么由申办方出，要么由保险出，反正不能让事件曝光，也不能让家属追责。
《健闻咨询》：IIT试验中的死亡报告流程是怎样的？向监管部门报告之后，是不是必须暂停试验？
李栋：不绝对。按规定，有两个机构可以暂停试验：一是药监局，若这个项目在药监部门有备案，那患者死亡后必须上报，不报的话，一旦查实，医院整个临床中心都会受影响；二是药物临床试验伦理委员会。
理论上，发生了SAE或SUSAR不一定要暂停试验，还是得由伦理或药监部门的专业人员来判断风险收益，比如一个无药可治、生存期为2个月的恶性疾病，入组的患者非常希望搏一搏，那就不一定要停。
但比如说，基因编辑致死案中的疗法，患儿本来没有生命危险，只是生活质量不佳，但现在已经有一例死亡事件了，后续其他患者要不要接受类似治疗、试验流程是不是需要完善，那就值得商榷了。
“风险-获益评估”是一个科学问题，但我们国家的药物警戒专业人才比较少，许多事件只能靠拍脑袋决策，或是受非科学因素影响，这是长久存在的一个顽疾。
《健闻咨询》：患者死亡、有副作用也是科研结论的一部分，研究者为何倾向于直接隐瞒不良事件？研究者能额外获得什么？
李栋：研究者最大的动机还是希望研究能进行下去，有一些名利收益。
谁该担责？
《健闻咨询》：一位受试者去世后，他女儿说，起初她和家人完全不知道父亲参与了临床，父亲去世后，她很难理解也无从得知父亲为何会参与该项临床。关于受试者的知情同意，只需患者本人沟通就行吗？需不需要家属在场？
李栋：从法律法规上，只要患者本人是民事行为能力的成年人即可。受试者与申办方之间是民事合同。
但为保证试验的客观、准确，申办方不能与受试者接触，所以需由具备医学专业知识的PI出面，但最终责任主体是申办者，即药企。
《健闻咨询》：在几起受试者死亡案件中，若申办方的知情同意书里或是研究者的医患沟通中，充分告知了死亡风险，那么研究者是不是完全免责的？
李栋：我认为，如果研究者严格执行了研究方案，没有违规项，那么他就应该免责。
《健闻咨询》：伦理委员会审评通过，是不是意味着一项临床试验就是合规的？
李栋：我个人认为，中国伦理机构的底层设置很难保证它的独立性。
目前，伦理委员会的成员一般由医疗机构里几位相关科室的熟人加院领导构成基本班底，再按照GCP要求配备非本机构的社会人士。配置看似合理，但现实中，如果这家医院里申到基金的大牌专家、院领导来开一个临床项目，几位资历不如PI的伦理工作者能提什么问题，敢提出什么问题？
我看到过一家医院的伦理意见里面明确写，某项研究必须要去相关部门登记，如果不登记，后续科室的其他研究就不批了。但如果是大专家就不登记，伦理委员会也无可奈何。
伦理机构，与临床基地，也就是医院，应该彼此独立，这样才能起作用。否则，一家医院里的强势科室、大牌研究者想开临床项目，却由伦理这样一个边缘行政部门审核，甚至还想让伦理工作者提出独立质疑，这不现实。
《健闻咨询》：如果试验有明显的不合理，并发生了纠纷事件，伦理委员会该不该担责？
李栋：没办法追责。国外伦理机构是一个独立的民事组织，可以成为被告。但国内的伦理委员会隶属于医院，没有组织机构代码，最终责任主体只能归到医院，只能告医院。
《健闻咨询》：业内有没有讨论过，把伦理委员会独立出来？
李栋：业内不断有专家建议建立独立的、区域性伦理组织。但反对者认为，这个机构的设置目的只是为了加快临床审批速度，没有实质增益。伦理审查是收费的，若认可独立伦理组织收费出具的审查结果，那医院伦理委员的审查就失去了意义，会就失去一笔费用，所以阻力不小。
《健闻咨询》：一位参加过海外临床的受试者告诉我们，美国某头部肿瘤医院的伦理组织也是院内部门，但这个部门的话语权很高，曾叫停过他参与的试验。
李栋：国内的伦理部门审核药企发起的临床也很有底气，但若发起人是院内研究者就不一定了。
《健闻咨询》：研究者、药企、伦理委员会的权力关系是怎样的？
李栋：一般药企可以去游说研究者，研究者会给院内伦理机构压力，影响伦理委员会的决策。最终还是独立性的问题。
《健闻咨询》：谁来监督研究者？
李栋：美国有一个黑名单制度，FDA的研究者取消资格名录（Disqualified Clinical Investigator List），一旦被列入，就不能再承接FDA管辖的临床试验。我国行业里有人做过表格评价各临床中心，但也后来不敢点名道姓了，表格也不怎么外传。
谁的结论更可信？
《健闻咨询》：你怎么看许多受试者家属通过舆论维权？
李栋：海外受试者权益的推动力量，一是监管不断完善的制度，这是最重要的力量；二就是媒体，媒体一定程度上起到了教育普及的作用；三是患者认知的提高和觉醒。各种力量交织相互促进。
举个药物警戒的例子，十几年前我偶然跟一个普通法国人聊起药物警戒，他就对这个概念很熟悉，知道如果用药后不舒服该怎么办，但国内患者应该没多少人听过这个词。社会进步是一个漫长的过程。
《健闻咨询》：当下许多专业人士对临床损害的认知是“新型医闹”；受试者家属的认知是“白色巨搭，不可挑战”，药企那边几乎可以简化为“赔钱平事，按闹分配”。
李栋：损害事件发生后，药企会比医生更紧张，因为，如若处理不好这些事情，会对药物研发有伤害。
但药企赔钱了事是不合理的，患者家属发起纠纷就赔偿，不提出诉求就不管，这对所有受试者是不公平的，还是需要有一套标准和制度。没有标准和制度，只是出一起事件摆平一起事件，风险不断积聚，后续肯定要出事。
我个人认为，最重要的是伦理委员的独立性，提升能力，真正把保护受试者当成重要的事去做，而不是只走个流程；再者就是信息的透明、公开，药物的安全性数据要不要脱敏后上传到临床登记网站上，要不要建立黑名单制度监督研究者。
《健闻咨询》：没有医学知识的受试者们不太能看得懂知情同意书，也不太能识别PI或CRC避重就轻的诱导，一般都是出事了，才去尽力理解那些术语和沟通内容。
李栋：监管部门特别重视临床试验中的知情同意，GCP有硬性要求，因此患者一般都会签知情同意书。
但签了字也不代表知情同意就到位了，据我了解，目前国内还是形式大于内容居多，没有一个角色用通俗的语言向受试者或家属客观地解释可能的风险，患者稀里糊涂地签了字，不出事还好，出了事就会特别委屈。
这也急不来，中国创新药发展也就最近这几年，而且是飞速发展，配套的理念还停留在十五年前，真正保护、尊重受试者的文化还没成为潮流。
《健闻咨询》：假设一位受试者入组了A药的临床试验，用药后，若受试者出现紧急情况，需要用B药或手术，若接受这些治疗，受试者就脱落，药企付出了沉默成本，这时的一般原则是什么？
李栋：最基本的一个原则是，患者的生命安全是第一位的。若有机会，一定是要全力救治患者的。该救治救治，该出组出组。研究可以失败，救治不能耽搁。这也是为什么AE、SAE要上报，只有报告出来才会受监督，才能确保患者及时救治。
《健闻咨询》：一位受试者家属提供的病历上写着，患者PD（疾病进展）出院。家属认为一些指标恶化可能与用药有关、SAE上报不当，会是修饰数据吗？
李栋：一般不会。数据造假是非常严重的违规行为，PD说明药物无效，修饰这个数据没有太大意义。不过，受试者家属总是会有理解偏差，研究者可能在整个过程中没有足够的沟通和透明充分的信息告知，造成了医患之间的不信任。
《健闻咨询》：纠纷出现后，需要PI来出具一个因果关系报告，这个设置是否合理？
李栋：其实不太合理。这里有几个维度：
一、研究者的判断。国内实践比较扭曲的现实是，各方对临床损害的理赔不了解，下意识地当它医闹。医生们害怕纠纷，许多PI就写“可能相关”，还有一些人逃避责任写“无法判断”；
二、申办方的判断。一般来说，申办方的判断不能比研究者宽松，不能说研究者认为有关系但药企认为没关系。PI的结论影响药企的赔偿，也影响研究的走向。
三、独立第三方的判断。如果走法律程序，PI和申办方的判断都不起作用，得由一个利益不相关的第三方进行鉴定，药物与损害之间的相关性。
由PI出具的判断可能会出现并非基于科学的、而是作为利益相关者的判断。一个明显的影响是保险的理赔，PI说“可能有关”，保险就得赔，可这个结论不一定科学，导致临床责任险赔穿了，不愿干了，现在承保这个险种的保司有所减少。更重要的是，不科学的判断可能影响药物的后续研发。
《健闻咨询》：为什么强制覆盖的保险还不能分散风险？
李栋：现在临床责任险可以说毫无作用。药企买保险不是为受试者提供保障，是GCP有硬性要求，不买临床不过审，药企就买最便宜的产品当入场券。
即便药企真心投保，这些源于仿制药时代的糊弄型保险产品，也不适用于风险更高、机制更复杂的创新药，起步都还没做好，更别说提供更全面的保障了。
什么时候临床责任险上有条款保障药企突然倒闭时的患者用药、治疗，那时这个行业才算真正成熟。
《健闻咨询》：国内律师为什么不愿意接这种案子？
李栋：国外律师跟MNC（大型跨国药企）打一个临床损害的集体诉讼，走风险代理都能挣几十万美金，所以律师们很积极。
国内的话，这类标的很小，一般20~50万，100万都算大的了，耗时两三年，就算赢了，代理费顶多20万，不划算。再者鉴定特别难，没人愿意接，接了也排队。